プレカウセリング1 本日はご来店頂きありがとうございます。 後ほど、担当者がメインカウンセリングを行います。 お客様のお悩み改善と、ヘアデザインをより素敵にするため、 事前カウンセリングにご協力ください。 「*」が付いている項目は入力必須です。 Q お名前* 様 Q 担当者選択 細口 かずや Q 本日はお急ぎでしょうか？* 急いではいない、時間に余裕はある 急いではいないが、早く終了できるなら終了したい 終了希望時間がある 9時00分 9時10分 9時20分 9時30分 9時40分 9時50分 10時00分 10時10分 10時20分 10時30分 10時40分 10時50分 11時00分 11時10分 11時20分 11時30分 11時40分 11時50分 12時00分 12時10分 12時20分 12時30分 12時40分 12時50分 13時00分 13時10分 13時20分 13時30分 13時40分 13時50分 14時00分 14時10分 14時20分 14時30分 14時40分 14時50分 15時00分 15時10分 15時20分 15時30分 15時40分 15時50分 16時00分 16時10分 16時20分 16時30分 16時40分 16時50分 17時00分 17時10分 17時20分 17時30分 17時40分 17時50分 18時00分 18時10分 18時20分 18時30分 18時40分 18時50分 19時00分 19時10分 19時20分 19時30分 19時40分 19時50分 20時00分 20時10分 20時20分 20時30分 20時40分 20時50分 21時00分 21時10分 21時20分 21時30分 21時40分 21時50分 Q 当店を一番最初に知った媒体（お客様が見られたもの）にご回答お願いします* 縮毛専用サイト ホットペッパー ショッピングセンター通りすがり インスタグラム チラシ Q アレルギーや薬剤トラブルについて アレルギーがある（後ほどスタッフが詳細確認） 過去に美容室の薬剤でトラブルがあった 心配な事がある（後ほどスタッフが確認します） トラブルはない Q 今回数ある美容院より当店を選んでくれた”来店のきっかけ”は下記の何が該当しますか？（複数可） 掲載スタイルに好みがあったから 髪の悩みが解決しそうだった クチコミが良かったから 自分に似合うを提案してくれそう カットが上手そうだった 髪質改善癖毛専門サロンだから その他 Q いつも特に気になる、癖やうねりの部分を教えてください 髪に潤いや艶が欲しい 前髪 顔周り 襟足 つむじあたり 分け目付近 後頭部 毛先 Q お家でのアイロン使用状況について教えて下さい 毎日、前髪や顔周りをアイロンを使用している 毎日、全体や毛先にアイロンを使用している 週の半分は、前髪や顔周りのアイロンを使用している 週の半分は、全体や毛先にアイロンを使用している 週に一回程度、アイロンを使う。 アイロンは使用しない 各メニューの施術歴について教えて下さい。 Q カット 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 Q サロンカラー 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 Q ホームカラー 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 Q 白髪染めサロンカラー 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 Q 白髪染めホームカラー 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 Q ブリーチ 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 Q パーマ 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 Q 縮毛矯正/ストレート 無し 覚えていない 30日前後 45日前後 60日前後 75日前後 90日前後 100日以降 半年以上 1年以上 毛髪診断 自己認識確認 Q パサつき 気にならない 少し気になる 気になる 困っている Q 髪の艶感 気にならない 少し気になる 出来る事なら艶が欲しい もっと艶が欲しい Q まとまり 気にならない 少し気になる 気になる 困っている Q ダメージ 気にならない 少し気になる 気になる 困っている Q うねり/広がり 気にならない 少し気になる 気になる 困っている Q カラーの色持ち 気にならない 少し気になる 退色が早い 退色が早くて困る パッチテストについて カラーやパーマ等の施術をご希望される場合は、 パッチテストを省略し、細心の注意で実施させていただきます。 尚、パッチテストをご希望の場合は、パッチテストを実施し、 48時間以上異常がないことをご確認後に実施させて頂きますのでお申し付けください。 上記の内容について理解した上で、施術を受けることを承諾します。 了承しました。