Diva プレカウセリング6 後ほど、担当者がメインカウンセリングを行います。 本日の施術をより安心安全に行う為、事前にカウンセリングにご協力ください。 Q お名前 様 Q 生年月日 Q 電話番号 - - Q 住所 Q 店舗選択 大里店 和戸店 Q ご職業 会社員 パート・アルバイト 学生 自営業 その他 Q 当サロンを利用しようと思ったきっかけは？ イーノ ホットペッパー ホームページ チラシ ブログ フェイスブック その他 ご紹介 様 Q 脱毛サロンの経験はありますか？ はい いいえ Q 脱毛方法を教えて下さい。（複数可） 光脱毛 医療レーザー ニードル その他 Q 脱毛箇所は？ 全身 腕 脚 脇 お顔 その他 Q 脱毛期間・費用を教えて下さい。 ～ 計 回 Q 現在の状況は？ 全く気にならない ほぼ気にならない 多少気になる とても気になる Q アレルギーはありますか？ なし あり 「あり」の方のみお答えください。 動物 花粉 薬剤 その他 Q 服用されている、もしくはたまに服用されるお薬はありますか？ いいえ はい 「はい」の方のみお答えください。 風邪薬 抗生物質 アレルギー抑制剤 精神安定剤 利尿剤 その他 Q かぶれの経験はありますか？ いいえ はい Q エタノール消毒で荒れたことはありますか？ いいえ はい 「はい」の方 箇所はどこですか？ Q 月経周期を教えて下さい。 順調 不調 閉経 「順調」又は「不調」の方 周期を教えてください。 周期 日 Q 肌質について教えて下さい。 普通肌 乾燥肌 脂性肌 ニキビ肌 アトピー肌 その他 Q 紫外線に当たった時のお肌の様子をご記入下さい。 吸収して黒くなる 赤くなってすぐ引く その他 Q 普段のお手入れについて教えて下さい。 ボディークリーム クレンジング 洗顔フォーム ピーリング パック ブースター 化粧水 乳液 クリーム 日焼け止め その他 Q 脱毛の希望箇所をご記入下さい。 わき 肘下 膝上 手の甲指 足の甲指 うなじ 背中上 背中下 胸 お腹 ヒップ 顔 Ｖライン Ⅰライン、Oライン 全身 その他 Q 刺青・タトゥー・美容整形部位はありますか？ いいえ はい 「はい」の方 詳しく教えてください Q 毛の自己処理は何で行っていますか？ カミソリ 電気シェーバー 毛抜き 脱色クリーム 電気脱毛 その他 Q 自己処理はどのくらいの頻度で行いますか？ ほぼ毎日 １週間以内 2〜3週間に１回 1ヶ月以上 個人情報の取扱について 当サロンは、お客様の美容と健康に関する商品情報やキャンペーン情報の案内、 商品開発のためのアンケートのお願い、及びカウンセリングなどの サービスをご提供するために個人情報を利用させて頂きます。 個人情報をお客様ご本人の同意なく、他の目的に利用することはありません。 同意内容確認 トゥルートラストDIVAセルフ(以下、当サロンと言う)の脱毛とは、メラニン色素に反応してダメージを与え毛の再生を弱め、徐々に目立たない毛にする滅毛 :除毛を目的とした光脱毛です 1)当サロンはお客様の同意のもとにお手入れを開始いたします。 またセルフ脱毛をご利用頂く場合は、当サロンの手順及び禁止事項を守りお使いください。 2)当サロンの滅毛：除毛は、十分な効果を得るためには回数を重ねることをお勧めいたしますが、性別、部位、肌質、毛質などの個人差により、必要となる施術回数や効果が異なります。 3)次に該当する方は及び該当する部位には使用できません。 ・医療用電子機器を使用されている方 ・ペースメーカーなどの体内埋込式医療用電子機器 ・人工肺などの生命維持用医療電子機器 ・心電図などの装着型医療用電子機器 ・急性疾患、結核症疾患・悪性腫瘍 ・血圧異常時 ・伝染病疾患 ・月経時の腹部への使用 ・切り傷 ・整形をされた部位・刺青 ・妊娠中、授乳中、産後生理が2回未満の方 ・粘膜部位・まつ毛、瞼など目の周り ・健康が特にすぐれない方 ・ステロイド系ホルモン剤の長期使用や肝臓機能障害で毛細血管拡張を起こしている方 ・矯正や体内へ金属を埋め込んでいる部位 ・皮膚トラブル・アトピー性皮膚炎の部位・乾燥肌 ・過度の日焼けでヒリヒリし、炎症を起こしている方 ・化粧品による皮膚炎を起こしている部位 ・カユミやほてりのあるシミ、物理的刺激などによる病的なシミ、アザがある方 ・ウィルス性イボ ・ホクロ及びホクロから生えている毛 ・通院中の方は医師にご相談をお願いします 4)お手入れ前後のアルコール摂取は避けて下さい。 5)寝不足、疲れ、二日酔い、発熱、頭痛などによる体調不良の方のお手入れはできません。 6)妊娠されるとホルモンのバランスが安定していないため期待された効果が得られない場合がございますのでお手入れを一時中断させて頂きます。生理が始まりましたら再開となります。 7)稀に硬毛化や増毛化と呼ばれ照射後に毛が濃くなったり、増えたりする可能性があります。多くは照射を続けることで改善されます。 8)施術時及びそれ以前に医師による治療、手術、投薬、診療(妊娠も含む)を受けたお客様には、医師の承諾を得てからのお手入れとなります。 9)お手入れ期間中は別紙及び映像でお渡し(お見せ)している注意事項をお守りください。 10)万が一、お肌に異常があった場合にはすぐにサロンへ連絡し、サロンの指示に必ず従ってください。 ※乾燥肌の方は施術箇所にかゆみや赤みを伴う場合がございます。 11)ご納得いただいた上でお手入れ開始となりますが、体調の変化により、ごく稀に赤みや腫れが発生する場合があります。当サロンで確認後、次回のお手入れが不可能と判断された場合は、手数料が発生した場合は手数料を差し引き、次回予約分の預け入れた料金を返金いたします。 12)滅毛、除毛の効果は永続する物ではありません。定期的お手入れが必要になりますのでご理解ください。 13)メニューに期限をもうけた場合には、かかる期限を超えて施術を行うことはできません。同意をいただく際に必ず、期限をご確認ください。 14)セルフ脱毛の予約変更及びキャンセル規定、予約変更は3日前までは電話対応にて受け付けます。当日、前日の予約変更はできません。キャンセル料金は、前日及び当日は料金の100%、それ以外は料金の50%がかかります。 15)刺青、ホクロ、アザの上は避けての施術となります。ご了承下さい。 16)当サロンは本サービスに関連して生じたお客様の損害(付随的損害、逸失利益等の間接損害も含みます)について、それらの予見又は予見可能性の有無にかかわらず一切の責任を負いません。また、当サロンが法律上責任を負う場合であっても、賠償責任は、お客様が当サロンに本サービスの対価として支払った総額を限度額とします。 17)セルフ脱毛にて使用する機器設備について、当サロンがご用意する取り扱い説明書及び映像をよくご覧になってお使いください。説明書及び映像を見ないでの使用や故意による破損、故障が生じた場合、その機器設備の修復にかかる費用はお客様のご負担になりますのでご留意ください 18)いかなる場合であっても、一度お支払いいただいた料金の返還には応じられませんので、ご留意ください。但しクーリングオフに該当する場合を除きます。 19)未成年者の方は親権者の同意(直筆の署名)が必要となります。 20)本契約の際に、確認の為お客様の身分証の提示もしくは、添付をいただく場合がございます。 私は、個人情報、注意事項書を確かに受け取り、 上記内容を理解し、わたしの意志で同意しました。 入力完了 クリア